Det finnes gode kriterier for diagnostikk av myalgisk encefalopati, men vår erfaring er at kunnskapen om sykdommen ofte er mangelfull. Manglende viten fører ofte til feildiagnostikk og feilbehandling. Det trengs mer forskning, behandlere trenger økt kompetanse, og det må ryddes opp i diagnosekriteriene.
I litteraturen og i klinisk praksis brukes tidvis kronisk utmattelsessyndrom (CFS) og myalgisk encefalopati (ME) synonymt (1). Mangel på etiologiske og patogenetiske holdepunkter har skapt en rekke betegnelser på ulike langvarige smerte- og utmattelsessykdommer med ukjent årsak. De senere årenes forskning, etablering av gode diagnosekriterier og klinisk erfaring indikerer imidlertid at myalgisk encefalopati er en rimelig velavgrenset lidelse med egne kliniske karakteristika.
Jason og medarbeidere har pekt på at pasienter med myalgisk encefalopati utgjør en gruppe med mer alvorlig symptomatologi enn kronisk utmattelsessyndrom, men har bedre psykisk helse (2). Vi mener som Jason, en av de ledende forskerne på feltet internasjonalt, at det er viktig å skille mellom myalgisk encefalopati og kronisk utmattelsessyndrom (2, 3). Myalgisk encefalopati bør omtales som en egen diagnosegruppe, ikke minst fordi anstrengelsesutløst sykdomsfølelse, betydelig nedsatt funksjonsevne og søvnproblemer er kardinalsymptomer.
Fremskritt i forskningen og kliniske erfaringer over tid er reflektert i utviklingen av de ulike diagnosekriteriene frem til dagens internasjonale konsensuskriterier for myalgisk encefalopati (4) og det siste forslaget fra Institute of Medicine i USA (5). I ramme 1 presenteres en oversikt over de ulike kriteriene som har vært i bruk de siste 25 årene, fra de videste Oxford-kriteriene (generell utmattelse) til kriterier hvor man har søkelyset på spesifikke symptomer på myalgisk encefalopati: Canada-kriteriene (6) og de internasjonale konsensuskriteriene for myalgisk encefalopati (4).
RAMME 1
Det benyttes ulike diagnostiske systemer og kriterier for myalgisk encefalopati, kronisk utmattelsessyndrom og kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati i klinisk diagnostikk og i forskning. De vanligste er disse:
Oxford-kriteriene for kronisk utmattelsessyndrom (1991)
Utarbeidet av en engelsk gruppe bestående av i hovedsak psykiatere (27). Hovedkriteriet er alvorlig utmattelse over minst seks måneder. Andre sykdommer ekskluderes. Oxford-kriteriene er svært brede, men brukes fortsatt noe i forskningen. Verken Helsedirektoratet eller de amerikanske helsemyndighetene anbefaler at kriteriene brukes i dag.
Fukuda-kriteriene for kronisk utmattelsessyndrom (1994)
Utarbeidet av Centers for Disease Control and Prevention (CDC) på basis av Fukuda og medarbeidere (28). I tillegg til alvorlig utmattelse i minst seks måneder, og eksklusjon av andre sykdommer, må minst fire av åtte definerte symptomer være til stede: svekket korttidshukommelse og/eller konsentrasjon, sår hals, ømme lymfeknuter, muskelsmerter, leddsmerter, nyoppstått hodepine, problematisk søvn og forverret sykdomsfølelse etter anstrengelse. Kriteriene har vært sentrale i forskningen.
Canada-kriteriene for myalgisk encefalopati/kronisk utmattelsessyndrom (2003)
Utarbeidet av leger og forskere og representerer en videreutvikling og innsnevring av Fukuda-kriteriene (6). I Canada-kriteriene krever man at pasienten har seks ulike symptomer: alvorlig fysisk og mental utmattelse, forverret sykdomsfølelse eller utmattelse etter fysisk eller mental anstrengelse, søvnforstyrrelser, smerter i muskler, ledd og hode, nevrologiske/kognitive manifestasjoner (minimum to problemer, f.eks. forvirring, svekket konsentrasjonsevne, ataksi), og autonome, f.eks. kvalme og irritabel kolon, nevroendokrine, f.eks. tap av termostatisk stabilitet, eller immunologiske problemer.
Internasjonale konsensuskriterier for myalgisk encefalopati (2011)
Utarbeidet av et internasjonalt ekspertpanel fra 13 land (4) og er en videreutvikling av Canada-kriteriene. En myalgisk encefalopati-diagnose krever at pasienten oppfyller kriterier innen fire kategorier: (a) anstrengelsesutløst nevroimmunologisk energisvikt med til dels betydelig forlenget restitusjonstid, (b) nevrologiske forstyrrelser, dvs. symptomer innen tre av fire kategorier: kognitiv evne, smerte, søvnforstyrrelse og/eller sensoriske, perseptive eller motoriske affeksjoner, (c) immunologiske, gastrointestinale og urogenitale forstyrrelser innen tre av fem kategorier, bl.a. influensaliknende symptomer, kvalme og overfølsomhet, (d) og forstyrrelser i energiproduksjon og energitransport innen én av fire kategorier: kardiovaskulær, respiratorisk, termoregulatorisk og/eller intoleranse for ekstreme temperaturer. Kriteriene har en pediatrisk tilpasning.
Pediatriske kriterier for myalgisk encefalopati og kronisk utmattelsessyndrom (2006)
Ulike pediatriske diagnosekriterier har vært benyttet. Helsedirektoratet anbefaler kriteriene presentert hos Jason og medarbeidere (29). Det kreves kronisk utmattelse i minst tre måneder og eksklusjon av andre sykdommer. I tillegg kreves anstrengelsesutløst sykdomsfølelse/utmattelse, ikke-uthvilende søvn eller andre søvnforstyrrelser, smerter i muskler, ledd, mage eller hode, nevrokognitive manifestasjoner, minst 2 av 12, og minst ett symptom innen de tre gruppene autonome, nevroendokrine og immunologiske. Alvorlige psykiatriske lidelser som kan forklare kronisk utmattelse, f.eks. anoreksi og bulimi, er ekskluderende.
«Systemic Exertion Intolerance Disease» (SEID)-kriteriene (2015)
Disse er foreslått av Institute of Medicine i USA (5). Diagnosen forutsetter et betydelig tap av funksjonsevne, anstrengelsesutløst sykdomsfølelse (post-exertional malaise – PEM) og søvnproblemer (unrefreshing sleep). Dessuten foreslås tilleggskriterier som kognitiv svekkelse og/eller ortostatisk intoleranse. Forslagsstillerne foreslår at begrepet myalgisk encefalopati erstattes med «Systemic Exertion Intolerance Disease» (SEID).
Bruken av ulike diagnosekriterier gjør det vanskelig å fastslå prevalensen spesifikt for myalgisk encefalopati. Avhengig av hvilke kriterier som brukes, ligger prevalensen av kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati trolig på 0,1 – 2,5 %. Insidensraten per 100 000 innbyggere i Norge er anslått til 39,4 (kvinner) og 12,9 (menn) (7). Det er en viss opphoping av tilstandene i aldersgruppen 10 – 19 og 35 – 49 år (7).
Mange studier er gjennomført med svært heterogene pasientgrupper, hvor det vi definerer som pasienter med myalgisk encefalopati, kanskje bare har utgjort et mindretall. Det har derfor vært vanskelig å finne entydige etiologiske og patogenetiske faktorer for sykdommen. Flere studier gir likevel indikasjoner på en somatisk årsakssammenheng ved tilstanden. Det er for eksempel beskrevet endringer i sentralnervesyste-met og immunapparatet, dysfunksjon i cellenes energimetabolisme og ionetransport, kardiovaskulære forandringer, endokrin hypoaktivitet og mulig genetisk disposisjon (4, 8). Utvikling av myalgisk encefalopati etter infeksjon eller vaksinering er velkjent og kan indikere en postinfeksiøs sammenheng (8, 9). Antistoffbehandling mot B-lymfocytter har nylig i en norsk studie vist å ha gunstig effekt på et flertall av pasientene (10), en ny PET-studie fra Japan viser en omfattende utbredelse av inflammasjon i sentralnervesystemet (11), og Brown og medarbeidere har nylig påvist unormal aktivering av AMPK og glukoseopptak i skjelettmuskulatur (12). To nylig publiserte artikler viser en rekke forandringer i immunologiske variabler i plasma hos pasienter ≤ 3 år etter debut av myalgisk encefalopati/kronisk utmattelsessyndrom (13) og i cerebrospinalvæsken hos en kohort (14).
Hvordan stilles diagnosen?
Diagnosen myalgisk encefalopati stilles ved nøyaktig anamneseopptak og grundig klinisk undersøkelse. Andre tilstander må utelukkes. Det finnes per i dag ingen biomarkører for diagnosen. I Helsedirektoratets veileder (1) anbefaler man enten Fukuda- eller Canada-kriteriene for voksne pasienter, se ramme 1. Det kan virke forvirrende da kriteriene ikke er kongruente. Samtidig understreker man i veilederen at «langvarig forverring av utmattelsen etter fysisk eller mental anstrengelse anses som et kardinalsymptom», noe som kun er et absolutt krav i Canada-kriteriene og de internasjonale konsensuskriteriene for myalgisk encefalopati. Hyppighet og intensitet av symptomer er også viktig for å skille pasienter med myalgisk encefalopati fra andre grupper med kroniske utmattelsessymptomer (2).
Bruken av brede inklusjonskriterier har skapt en heterogen pasientgruppe, også innen forskning. Dette har økt faren for feilslutninger, feildiagnostikk og feilbehandling (15). For myalgisk encefalopati har Canada-kriteriene og de internasjonale konsensuskriteriene for myalgisk encefalopati etter vår mening muliggjort en mer presis diagnostisering av pasientene, fordi kriteriene er blitt mer spesifikke og avgrensningene mot andre former for utmattelse tydeligere.
Helsedirektoratet anbefaler at diagnosen hos barn og ungdom stilles av en spesialist i barnesykdommer. Diagnosen for voksne kan stilles av en fastlege, helst en spesialist i allmennmedisin (1). Med kjennskap til hvor uavklart dette feltet har vært tidligere, og hvor tidkrevende en utredning kan være, mener vi det er svært viktig at legene som stiller diagnosen, har bred erfaring og god kunnskap om tilstanden og sykdommer med overlappende symptombilde.
Hvordan behandles pasientene?
Utredningen og behandlingen av pasienter med myalgisk encefalopati og kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati i Norge er, ifølge en SINTEF-undersøkelse fra 2011 (16), svært mangelfull: Det mangler kunnskap i sosial-, velferds- og helsetjenesten, og det er uenighet om diagnostiske kriterier. Videre mangler det egnede behandlings-, rehabiliterings- og omsorgstilbud, og kompetansen om utfordringer knyttet til barn og ungdom er mangelfull. Forskningsinnsatsen er lav. Pasientene opplever stigmatisering og manglende respekt i møte med helsepersonell.
Det foreligger ingen spesifikk behandling. Vi mener det er mulig at myalgisk encefalopati kan bestå av flere undergrupper som det for tiden ikke er mulig å skille mellom med dagens diagnosekriterier. Dersom slike undergrupper eksisterer, kan de ha ulike etiologiske agens og patogenetiske mekanismer, hvilket kunne tilsi ulike behandlingstilnærminger.
Internasjonalt har en somatisk forståelse av myalgisk encefalopati gradvis vokst frem, bl.a. som resultat av ny og bedre forskning. I USA har dette synet en stadig økende oppslutning og er nå dominerende innen ledende forskningsmiljøer (4, 8 – 14). På grunn av en tidligere mer psykosomatisk forståelse, i tillegg til brede diagnosekriterier, er pasienter blitt forsøkt behandlet med ulike psykologiske og psykosomatiske behandlingsopplegg. Ideen har vært at ved å påvirke psyken inn mot positiv tenkning, f.eks. ved kognitiv atferdsterapi (KAT) og/eller ulike former for gradert treningsterapi (GET), vil dette gi gode kliniske utslag. Noen pasienter har hatt nytte av slik behandling, og kognitiv atferdsterapi kan være en metode for bedre sykdomsmestring. Andre har derimot ikke opplevd noen effekt eller til og med blitt verre av denne terapiformen (17 – 19). Vi mener derfor at helsepersonell må være ekstra oppmerksomme på at en behandling som krever fysisk eller mental anstrengelse, ofte kan føre til overbelastning og symptomforverring. Vi viser igjen til veilederens tekst om langvarig forverring etter fysisk eller mental anstrengelse (1).
Behandlinger som kognitiv atferdsterapi og gradert treningsterapi er omstridt i litteraturen, med studier som både viser forbedringer og forverringer av symptomer. Fordi pasientgrunnlaget ofte har vært heterogent og begrenset, ulike diagnosekriterier har vært benyttet, og oppfølgingen og utredningen har vært varierende, er det vanskelig å trekke konklusjoner fra mange av de kliniske studiene som er gjort.
En rapport som nylig ble lagt frem for amerikanske helsemyndigheter, konkluderer med at fortsatt bruk av Oxford-kriteriene (de videste) «may impair progress and cause harm», og anbefaler at disse kriteriene ikke lenger anvendes (20). Likevel brukes fortsatt studier basert på disse vide kriteriene for å anbefale spesifikke behandlinger, se f.eks. Kunnskapssenterets oppslag om at treningsbehandling kan hjelpe personer med kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati (21).
Store brukerundersøkelser fra Norge (17) og Storbritannia (18), som er gjort i regi av pasientforeninger, er imidlertid mer entydige og overraskende like: Kognitiv atferdsterapi ga liten eller ingen effekt for de fleste, mens et mindretall opplevde enten forbedring eller forverring. For gradert treningsterapi er bildet nedslående: 66 % i Norge og 56 % i Storbritannia opplevde forverring, til dels betydelig. Bare 14 % i Norge og 22 % i Storbritannia opplevde en forbedring. Om lag sju av ti i begge undersøkelsene opplevde at aktivitetsavpasning (pacing) førte til forbedring av tilstanden. Det vises ofte til Cochrane- og PACE-studiene (22, 23) som bakgrunn for å anbefale kognitiv atferdsterapi som behandling for myalgisk encefalopati, men også disse to studiene viser at kognitiv atferdsterapi er et godt tilbud bare for et mindretall av pasientene – sammenliknet med kontrollgruppen og vanlig legeoppfølging.
Vi mener derfor at det er uheldig at psykosomatiske behandlingsopplegg fortsatt er anbefalt av helsemyndighetene og i deler av helsevesenet (21, 24 – 26). Vi erkjenner at det er vanskelig å skille ut de pasientene som eventuelt vil ha nytte av psykosomatisk behandling, og hvilke som bør få en annen form for behandling. Denne erkjennelsen burde føre til større individuell vurdering og forsiktighet i terapivalget. Pasientenes erfaringer og kunnskap om egne begrensninger må tillegges stor vekt, og å involvere pårørende vil også kunne være nyttig.
Vi kjenner til altfor mange historier om hvordan pasienter med alvorlig myalgisk encefalopati blir dårlig mottatt av leger og annet helsepersonell. Situasjonen for pasientene i Norge stiller norsk helsevesen overfor viktige etiske utfordringer. Mange av de syke rapporterer at de er gitt unyttig eller til og med skadelig behandling (17, 18). Større kunnskap om hvordan diagnosen stilles, hvilke behandlingsformer som er best egnet, og hvordan sykdommen arter seg for pasienten og den nære familie, vil være til stor nytte for både behandlere og pasienter. Spesielt mener vi at klassiske symptomer som kognitiv svikt og aktivitetsintoleranse må legges til grunn for både diagnose og behandling, jf. forslaget til nye kriterier fra Institute of Medicine (5), og ikke mistolkes som manglende vilje til å erkjenne eller forbedre egen situasjon (17, 18).
En mer bevisst bruk av diagnosekriteriene vil både gi økt forståelse av sykdommen og pasientenes livssituasjon og en mer respektfull og bedre tilpasset behandling. Det vil også danne grunnlaget for en opptrapping (5, 20) av den biomedisinske forskningen, med håp om å utvikle mer effektive behandlingsmetoder.
Vi er seks professorer som på forskjellig vis er involvert i problemstillinger rundt myalgisk encefalopati. Noen av oss er medisinere og forskere med aktiv deltakelse i forskningsprosjekter på tilstanden, andre er samfunnsvitere eller etikere som med et kritisk blikk har gjennomgått litteraturen på området, ut fra en sosialmedisinsk og samfunnsmessig vinkling.
